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申請書ダウンロード

適用

番号 申請書式名称ダウンロード こんなときに
1 被保険者資格取得届 -
2被保険者資格喪失届 -
3 健康保険被保険者証添付不能届 -
4被保険者報酬月額変更届 -
5被保険者賞与支払届総括表 -
6産前産後休業取得者申出書 -
7育児休業取得者申出書 -
8健康保険被扶養者(異動)届 被扶養者に異動があったとき
9健康保険被保険者証(滅失・き損)再交付申請書 保険証をなくしたときなど
10被保険者氏名変更(訂正)届 氏名に変更があったとき
11被保険者生年月日訂正届 -
12 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 資格喪失後、引きつづき被保険者でいたいとき
13 雇用契約確認書 -

給付

番号 申請書式名称 ダウンロード こんなときに
1 健康保険高額療養費支給申請書 -
2 限度額適用認定申請書 -
3 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 -
4 高額医療費貸付金貸付申込書 -
健康保険高額療養費貸付金借用書 -
委任状 -
医療費請求書(高額医療費貸付事業用) -
5 特定疾病受給証申請書 -
6 (被保険者・被扶養者)療養費支給申請書 -
領収明細書 -
領収(調剤)明細書 -
7 傷病手当金請求書 病気やけがで仕事を休んだとき
傷病手当金請求書(医師意見書別紙) -
8 負傷届 -
事故発生状況報告書 -
念書 -
誓約書 -
9 出産手当金請求書 -
10 健康保険(被保険者・家族)出産育児一時金請求書 -
11 健康保険(被保険者・家族)出産育児一時金請求書(受取代理用) -
12 出産費資金貸付申込書 -
健康保険出産費貸付金借用書 -
委任状 -
13 (被保険者・家族)埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金請求書 -

保健事業

番号 申請書式名称 ダウンロード こんなとき
1 人間 ドック・ミニドック受診申込書
2 インフルエンザ予防接種補助金申請書 -
3 インフルエンザ予防接種補助金申請書 連名簿 -