申請書ダウンロード

適用

番号	申請書式名称	ダウンロード		こんなときに
1	健康保険被扶養者(異動)届			被扶養者に異動があったとき。
2	被扶養者届に関する確認表			被扶養者認定の際の添付書類[退職（離職）理由による]
3	申出書兼同意書			被扶養者認定の際の添付書類[退職（離職）理由による]中、失業保険を受給しないとき
4	被扶養者認定資料			被扶養者認定の際の添付書類
5	国民年金第３号被保険者関係届			<年金用>20歳から60歳までの配偶者の被扶養者認定については、日本年金機構へ当該届出が別途必要となります。医療保険者記入欄に証明をいたしますので、認定届出の際に健康保険組合へ被扶養者届と一緒に提出してください。
6	健康保険被保険者証添付不能届			―
7	産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届			産前産後休業を取得したとき。（産前産後休業期間中に提出してください） ：健保組合・年金機構　各１枚作成
8	育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届			育児休業等を取得したとき。（育児休業等期間中に提出してください） ：健保組合・年金機構　各１枚作成
9	産前産後休業終了時報酬月額変更届			産前産後休業終了後に受け取る報酬に変動があったとき。 ：健保組合・年金機構　各１枚作成
10	育児休業等終了時報酬月額変更届			育児休業等終了後に受け取る報酬に変動があったとき。 ：健保組合・年金機構　各１枚作成
11	健康保険被保険者証（滅失・き損）再交付申請書			保険証をなくしたときなど。
12	被保険者住所変更届			住所に変更があったとき。
13	被保険者氏名変更（訂正）届			氏名に変更があったとき。
14	被保険者生年月日訂正届			生年月日に訂正があったとき。
15	健康保険任意継続被保険者資格取得申請書			資格喪失後、引きつづき被保険者でいたいとき。
16	健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書			任意継続被保険者が就職等により新たに資格を取得したとき。
17	雇用契約確認書		―	―

給付

番号	申請書式名称	ダウンロード		こんなときに
1	健康保険高額療養費支給申請書			―
2	限度額適用認定申請書			―
3	高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書		―	―
4	特定疾病受給証申請書			―
5	療養費支給申請書（立替払・治療用装具）			―
	療養費支給申請書（はり・きゅう）		―	―
	療養費支給申請書（あんま・マッサージ）		―	―
6	傷病手当金請求書			病気やけがで仕事を休んだとき
7	負傷届			―
	事故発生状況報告書			―
	念書			―
	誓約書			―
8	出産手当金請求書			―
9	健康保険（被保険者・家族）出産育児一時金請求書			―
10	健康保険（被保険者・家族）出産育児一時金請求書（受取代理用）			―
11	(被保険者・家族)埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金請求書			―

保健事業

番号	申請書式名称	ダウンロード		こんなとき
1	インフルエンザ予防接種補助金申請書		―	―
2	インフルエンザ予防接種補助金申請書　連名簿			―
3	特定健康診査質問票		―	―
4	特定健診必須項目		―	―